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Behandlung von Prostatakrebs: sanfte Chemo statt OP

Angefangen hatte es mit Hüftschmerzen. Karl Jungmayer hielt sie für Spätfolgen eines früheren Autounfalls. Doch die Wahrheit war bitter für den Autohändler aus Geiselhöring (Niederbayern): Er brauchte kein neues Gelenk, sondern litt an Prostatakrebs im fortgeschrittenen Stadium. „Ich hatte bereits Metastasen im Becken, der Wirbelsäule und der Lunge.“

Je früher Prostatakrebs erkannt wird, desto besser verlaufen die Heilungsverfahren. Ein einfacher Test verschafft dabei Klarheit. Ist Prostatakrebs diagnostiziert, kann eine regionale Chemotherapie Wunder wirken.

Die Ärzte machten ihm wenig Hoffnung: Prostata und Lymphdrüsen sollten entfernt werden, geplant waren zudem die Gabe schwerer Medikamente und eine Hormontherapie. Trotz dieser drastischen Maßnahmen gab man Karl Jungmayer nur eine Überlebenschance von drei bis fünf Prozent.

Dann erzählte ihm ein Bekannter von Prof. Karl Reinhard Aigner, medizinischer Direktor des Medias Klinikums in Burghausen (Bayern). Er ist ein anerkannter Experte für die regionale Chemotherapie (RCT). Dabei wird das Anti-Krebs-Mittel nicht in den ganzen Körper geleitet, sondern gezielt in den Tumor und die Metastasen.

Prof. Aigner: „Dadurch gibt es kaum Nebenwirkungen. Man kann das Medikament stärker dosieren und die Wirkung erhöhen.“ Die RCT kann auf verschiedene Arten verabreicht werden. Bei Karl Jungmayer wurde der Rumpf unter Vollnarkose mit einem Chemotherapeutikum durchflutet. Der Blutfluss wurde währenddessen über eine Herz-Lungen-Maschine geleitet und anschließend gefiltert, um ihn von Resten des Chemotherapeutikums zu reinigen.

Diese Behandlung wurde innerhalb von zwei Jahren achtmal wiederholt. Begleitend bekam Jungmayer eine Immuntherapie mit biologischen Substanzen, um die Abwehr zu stärken. Sie wurde über einen dauerhaften Zugang, einen Port, verabreicht. Der Erfolg: Drei Wochen nach dem ersten Zyklus waren alle Metastasen verschwunden. Auch der Tumor ist nicht mehr vorhanden – der Krebs ist weg. „Ich hätte nie geglaubt, dass das möglich ist“, strahlt Karl Jungmayer.

Info: Nicht alle Kassen zahlen die regionale Chemotherapie. Fragen Sie vorher nach!

Kontakt: Medias Klinikum Burghausen

Tel.: 0 86 77/9 16 00

Info zum Thema

OP hat oft schwere Folgen

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Tumorerkrankung bei Männern. Anfänglich verursacht der Krebs wenig Symptome. Tückischerweise treten Warnsignale wie Schmerzen oder Probleme beim Wasserlassen erst spät auf. Bei einer OP wird in der Regel die ganze Prostata entfernt. Mögliche Folgen sind Inkontinenz und Erektionsstörungen.

Punktgenau: Die fokale Behandlung von Prostatakrebs. Klinik für Urologie

Transkript

1 Punktgenau: Die fokale Behandlung von Prostatakrebs Klinik für Urologie

2 Herausgeber: Klinik für Urologie UniversitätsSpital Zürich Autorenschaft: Prof. Dr. Tullio Sulser, PD. Dr. Dr. Daniel Eberli Lektorat: Text Control AG Layout: Phil Klauser, Erstellungsdatum: September 2014 Nächste Überarbeitung: September 2015 Klinik für Urologie, UniversitätsSpital Zürich 02

3 Inhaltsverzeichnis Vorwort Was bedeutet «fokale Behandlung»? Das Leiden an der Prostata Prostatakrebs ist nicht gleich Prostatakrebs Ausbreitung des Tumors (Klassifi zierung) Anzahl der Krebsherde Aggressivität (Gleason-Wert) Die Behandlungsmöglichkeiten bei Prostatakrebs Operation Externe Bestrahlung Brachytherapie Kryotherapie Hoch intensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) Hormonbehandlung Active Surveillance Abwarten und beobachten Die Zweitbehandlung von Prostatakrebs Chancen und Risiken einer fokalen Behandlung Die HIFU-Behandlung mit Focal One Was ist Focal One? Für wen ist die Behandlung mit Focal One geeignet? Für wen ist die Behandlung mit Focal One nicht geeignet? Der HIFU-Behandlungsablauf mit Focal One Vorbereitung Behandlungsablauf Katheter Nach der Behandlung Langfristige Nachbeobachtung Klinische Ergebnisse Langzeitstudie aus Regensburg Langzeitstudie aus Lyon Fokale Studie aus Paris Nebenwirkungen Ein Behandlungsablauf in Bildern Erläuterung von Fachbegriffen 16 03

4 Vorwort Lieber Leser Liebe Leserin Die fokale Therapie erlaubt eine präzise Tumorbehandlung mit minimalen Nebenwirkungen. Prostatakrebs lässt sich mit einer ganzen Reihe von Verfahren behandeln. Einige davon werden seit Jahrzehnten angewendet und bekämpfen den Krebs sehr erfolgreich. Jede Prostatakrebstherapie ist aber auch mit dem Risiko unerwünschter Nebenwirkungen verbunden, zum Beispiel Inkontinenz und Impotenz. Während die erfolgreiche Krebsbekämpfung früher oberstes Ziel jeder Therapie war, fi ndet seit einigen Jahren der Erhalt der Lebensqualität des Patienten immer mehr Beachtung. Auch wissen wir heute, dass Standardtherapien für viele Patienten zu radikal sind, da sie nicht nur das erkrankte, sondern auch das gesunde Gewebe zerstören. Man spricht in diesem Zusammenhang vom Übertherapieren. Wir möchten Sie mit dieser Broschüre über die fokale Behandlung informieren. Dieser Therapieansatz ist bei Prostatakrebs neu. Diese Broschüre erläutert Ihnen die Vor- und Nachteile einer fokalen Prostatakrebstherapie und stellt Ihnen mit der HIFU-Behandlung ein ausgereiftes Ultraschallverfahren vor. Wir hoffen, dass Ihnen diese Broschüre von Nutzen sein wird. Prof. Dr. T. Sulser Chefarzt UniversitätsSpital Zürich PD. Dr. Dr. med. D. Eberli Leitender Arzt UniversitätsSpital Zürich 04

5 1. Was bedeutet «fokale Behandlung»? Eine fokale Behandlung beschränkt sich nur auf den Teil des Organs, der tatsächlich vom Tumor befallen ist. Dieser Therapieansatz schont das gesunde Gewebe und wird seit vielen Jahren zum Beispiel bei Brust- und Nierenkrebs angewendet, wenn Organe erhaltend operiert werden. Bei Prostatakrebs war es lange üblich, immer die ganze Prostata zu entfernen oder zu behandeln. Für einige Patienten ist das auch heute noch der beste Weg, aber die Fortschritte in der Diagnostik ermöglichen mittlerweile auch neue Therapieansätze. Behandlungsmethoden Fokale Behandlung: Nur der Tumor wird zerstört. Zonale Behandlung: Der Tumor mit dem direkt angrenzenden Gewebe wird behandelt, nicht befallenes Gewebe wird geschont. Teilbehandlung (Hemiablation): Es wird zum Beispiel nur die eine Hälfte der Prostata behandelt, in der sich die Krebsherde befi nden. Nervenschonende Behandlung: Die äusseren Ränder der Prostatakapsel werden ausgespart, weil dort Nervenbahnen verlaufen, die für die Erektionsfähigkeit notwendig sind. 2. Das Leiden an der Prostata Die Prostata (oder Vorsteherdrüse) liegt zwischen Harnblase und Beckenboden. Als Drüse produziert sie ein Sekret, das einen Teil des Samenergusses ausmacht. Mit zunehmendem Alter treten bei vielen Männern Prostatabeschwerden auf. Meist handelt es sich um eine harmlose Gewebevermehrung in der Mitte der Prostata (Adenom), die zu einer Verengung der Harnröhre und zu Problemen beim Wasserlassen führt. Dieses oft störende Gewebe kann durch eine Abhobelung der Prostata beseitigt werden (TURP bzw. transurethrale Resektion der Prostata). Gravierender ist eine bösartige Gewebeneubildung in der Prostata. Dieser kann sich auch auf andere Organe ausbreiten und dadurch lebensbedrohlich werden. Harnblase Enddarm Samenblase mit Samenleiter Harnröhre Penis Prostata Anus Hoden äusserer Schliessmuskel/ Beckenboden 05

6 3. Prostatakrebs ist nicht gleich Prostatakrebs Prostatakrebs ist die häufi gste Krebsart bei Männern, aber nur die zweithäufi gste Todesursache bei Krebserkrankungen, weil die Aggressivität der Krankheit sehr unterschiedlich sein kann. Bei manchen Patienten entwickelt sich der Krebs langsam und ohne Krankheitssymptome, bei anderen bilden sich schnell weitere lokale Tumore und Metastasen. Ob Prostatakrebs Beschwerden verursacht, hängt von der Lage des Tumors und von seiner Ausbreitung ab. Bei den meisten Männern mit Prostatakrebs sind vor der Diagnose noch keine Symptome aufgetreten. 3.1 Ausbreitung des Tumors (Klassifizierung) Wenn sich die Diagnose Prostatakrebs bestätigt hat, wird der Tumor genauer untersucht. Die Klassifi zierungen T1 bis T4 geben darüber Auskunft, wie weit sich der Tumor ausgebreitet hat. Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3 Abb. 4 T1 Lokales Karzinom (Abb. 1) Der Tumor befi ndet sich innerhalb der Prostatakapsel und ist bei einer Tastuntersuchung nicht fühlbar. T2 Lokales Karzinom (Abb. 2) Der Tumor befi ndet sich innerhalb der Prostatakapsel und ist so gross, dass er bei der Tastuntersuchung fühlbar ist. T3 Lokal fortgeschrittenes Karzinom (Abb. 3) Der Tumor hat die Prostatakapsel durchbrochen und/oder die Samenblasen befallen. Es haben sich aber noch keine Metastasen gebildet. T4 Fortgeschrittenes Karzinom (Abb. 4) Der Tumor ist deutlich über die Prostatakapsel hinausgewachsen, so dass Blasenhals oder Enddarm betroffen sind. Wenn sich Metastasen gebildet haben, spricht man von einer systemischen Erkrankung. Eine Heilung durch fokale Behandlung ist nur möglich, wenn sich der Tumor noch vollständig innerhalb der Prostatakapsel befi ndet, also wenn es sich um eine lokale Erkrankung mit der Ausbreitung T1 oder T2 handelt. 3.2 Anzahl der Krebsherde Prostatakrebs ist ein sogenannter multifokaler Krebs. Das heisst, es kann gleichzeitig mehrere Krebsherde an verschiedenen Stellen der Prostata geben. Mit Biopsien und/oder Bildgebungsverfahren wie Magnet-Resonanz-Tomografi e (MRT bzw. MRI) lassen sich die Krebsherde innerhalb der Prostata mit grosser Wahrscheinlichkeit lokalisieren. Diese Diagnostik wird ständig weiterentwickelt. Je genauer die Lage des Tumors bekannt ist, desto gezielter lässt er sich behandeln. 06

7 Für fokale Behandlungen ist eine präzise Diagnostik von grosser Bedeutung, damit keine Krebsherde übersehen werden. Wenn sich der Krebs bereits an mehreren Stellen der Prostata befi ndet, sind umfassendere Teilbehandlungen oder eine vollständige Behandlung der Prostata angeraten. 3.3 Aggressivität (Gleason-Wert) Während der Biopsie werden Gewebeproben genommen, um die Aggressivität des Tumors zu ermitteln. Die Skala für den sogenannten Gleason-Wert reicht von 2 bis 10. Gleason-Wert Bedeutung 2 6 Geringe Aggressivität, geringe Neigung zur Metastasenbildung 7 Mittlerer Wert, erhöhte Neigung zur Metastasenbildung 8 10 Hohe Aggressivität, starke und schnelle Ausbreitung wahrscheinlich Je geringer der Gleason-Wert, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Krebserkrankung heilbar ist unabhängig vom Therapieansatz. Bei fokalen Therapien ist die Chance auf eine erfolgreiche Behandlung am höchsten, wenn es sich um eine Erkrankung mit geringem oder mittlerem Gleason-Wert handelt. 4. Die Behandlungsmöglichkeiten bei Prostatakrebs Zur Behandlung von Prostatakrebs stehen verschiedene Therapien zur Auswahl, wobei nicht alle Therapieformen für alle Patienten gleich gut geeignet sind. Diese Broschüre stellt vor allem die Behandlung mit gebündeltem Ultraschall (HIFU) vor. Diese Technik ist für fokale oder Teilbehandlungen gut geeignet. 4.1 Operation Im Rahmen einer Prostatakrebsoperation wird dem Patienten immer die komplette Prostata entfernt. Dies kann durch eine offene Schnittoperation erfolgen, durch eine laparoskopische Operation («Schlüsselloch-Chirurgie») oder durch einen Operationsroboter, der vom Arzt gesteuert wird. Fokale oder Teilbehandlungen sind bei einer Operation nicht möglich. 4.2 Externe Bestrahlung Externe Bestrahlungen werden mehrere Wochen lang durchgeführt. Der Patient muss fast täglich für eine kurze Behandlung ins Krankenhaus kommen. Während der Behandlung treffen radioaktive Strahlen auf die ganze Prostata und das angrenzende Gewebe. Fokale Bestrahlungen werden im Allgemeinen nicht durchgeführt. 4.3 Brachytherapie Bei der Brachytherapie werden radioaktive Metallstifte («Seeds») in die Prostata eingesetzt, wo sie auf Dauer verbleiben und den Tumor von innen bestrahlen und dort bekämpfen. Da der Arzt genau festlegen kann, wo er wie viele Seeds einsetzt, ist die Brachytherapie grundsätzlich für eine fokale Behandlung geeignet. Trotzdem behandelt die Brachytherapie meist die ganze Prostata. 07

8 4.4 Kryotherapie Bei dieser Kältetherapie werden Stifte durch die Haut in die Prostata eingeführt und vereist, um so das Prostatagewebe mit dem Tumor zu zerstören. Die Kryotherapie wird nur noch selten angeboten, wäre aber theoretisch auch für fokale Therapieansätze nutzbar. 4.5 Hoch intensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) Bei der HIFU-Therapie werden Ultraschallwellen gebündelt (fokussiert). Dabei entstehen im Fokuspunkt Temperaturen von 85 bis 90 C, die das Prostatagewebe und den Tumor innerhalb weniger Sekunden «verkochen». Das Verfahren wird seit 1993 zur Behandlung von Prostatakrebs eingesetzt und ist technisch ausgereift. Zudem gibt es eine Vielzahl von Studien, welche die Effektivität der HIFU-Therapie bestätigen. Der Arzt kann die Behandlung millimetergenau steuern, so dass sich HIFU sehr gut für fokale und für Teilbehandlungen eignet. 4.6 Hormonbehandlung Hormonbehandlungen haben das Ziel, den Testosteronpegel des Patienten zu senken, weil Prostatakrebs Testosteron benötigt, um zu wachsen. Hormone heilen den Krebs jedoch nicht, sondern verzögern das Fortschreiten der Erkrankung. Hormone wirken sich auch auf den ganzen Körper aus. Eine gezielte Behandlung nur des Tumors ist somit nicht möglich. 4.7 Active Surveillance Patienten mit einem wenig aggressiven Prostatakrebs kann nach genauer Abklärung eine kontrollierte Beobachtung empfohlen werden. Dabei fi nden in regelmässigen Abständen Nachkontrollen mit PSA-Test (Prostataspezifi sches Antigen), MRT-Bildgebung und Prostatabiopsien statt. Zeigen die Nachkotrollen eine Zunahme der Aggressivität, können Ärzte immer noch eine aktive Therapie empfehlen. Die kontrollierte Beobachtung verhindert Nebenwirkungen einer aktiven Therapie oder verzögert sie zumindest. Für einige Patienten kann das Wissen um einen Prostatakrebs jedoch psychisch belastend sein. 4.8 Abwarten und beobachten Manchen älteren Patienten mit Prostatakrebs wird empfohlen, zunächst keine Therapie zu beginnen, sondern den Verlauf der Krankheit lediglich zu beobachten («watchful waiting»). Dies beruht auf dem Wissen, dass kleine, wenig aggressive Prostatakrebsarten viele Jahre benötigen, um Beschwerden zu verursachen. 5. Die Zweitbehandlung von Prostatakrebs Wenn ein Prostatakrebs bereits behandelt wurde und danach wieder auftritt, spricht man von einem Rezidiv. Je nach körperlicher Verfassung und Alter des Patienten sowie Aggressivität des Tumors kann sich der Patient dann für oder gegen eine erneute Behandlung auch Salvagetherapie oder Zweitbehandlung genannt entscheiden. Je nachdem, welche Ersttherapie durchgeführt worden ist, stehen dem Patienten nicht alle der in Kapitel 4 genannten Therapieoptionen offen. 08

9 Eine Behandlung mit HIFU als Zweitbehandlung ist in fast allen Fällen möglich, auch nach externer Bestrahlung oder Brachytherapie. Die Zweitbehandlung mit HIFU läuft genauso ab wie eine HIFU-Erstbehandlung und wird erst nach genauer Ortung des Tumors durchgeführt. Gibt es bereits viele Metastasen, ist eine lokale Behandlung nicht mehr sinnvoll. 6. Chancen und Risiken einer fokalen Behandlung Wie oben erwähnt, sind fokale oder Teilbehandlungen von Prostatakrebs besonders erfolgversprechend, wenn es sich um eine lokale Erkrankung mit niedrigem Gleason-Wert und nur einzelnen Krebsherden handelt. Diese Patienten können sich auch für eine vollständige Behandlung der Prostata durch Operation oder Bestrahlung entscheiden. Bei Patienten mit sehr tiefem Gleason-Wert sollte immer auch die Beobachtung (Active Surveillance) diskutiert werden (siehe Kapitel 4). Fokale oder Teilbehandlungen sind ein Mittelweg zwischen radikaler Behandlung und Abwarten. Der Krebs wird nicht sofort mit allen verfügbaren Mitteln maximal bekämpft, sondern gezielt behandelt und kontrolliert. Der Vorteil einer fokalen Behandlung liegt vor allem in einem geringeren Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen. Je geringer der Eingriff, desto geringer ist auch die Gefahr, dass während der Behandlung Schäden an den Nervenbündeln, am Blasenhals oder an der Darmwand entstehen. Diese könnten zum Beispiel Impotenz, Harnverhalt und Problemen mit dem Stuhlgang zur Folge haben was die Lebensqualität des Patienten stark beeinträchtigen würde. Fokale Behandlungen dauern nur rund eine Stunde. Auch die Narkosezeiten fallen entsprechend kürzer aus. Schonende Verfahren wie HIFU verkürzen den Krankenhausaufenthalt und in der Regel ist keine anschliessende Reha-Behandlung notwendig. Das grösste Risiko bei einer fokalen Behandlung liegt darin, dass nicht alle Krebsherde erkannt und behandelt werden. Durch eine regelmässige Nachsorge können diese wachsenden Tumore entdeckt und, falls nötig, behandelt werden. 7. Die HIFU-Behandlung mit Focal One 7.1 Was ist Focal One? Focal One ist ein hochpräzises Gerät, mit dem sich ein lokaler Prostatakrebs zielgenau behandeln lässt. Es besteht aus einer Computerkonsole mit zwei Bildschirmen, der Rektalsonde mit einem Kühlungssystem sowie verschiedenen Sicherheitseinrichtungen. Der Operationstisch, auf dem der Patient während der Behandlung liegt, wird über ein Koppelungssystem fest mit Focal One verbunden. Der Arzt sitzt während der Behandlung an der Computerkonsole und plant und überwacht von dort den Therapieverlauf. Die Sonde, mit der die Behandlung erfolgt, setzt die Vorgaben des Arztes computergesteuert um. 09

10 Zweifache Diagnostik Momentan gehört die Magnet-Resonanz-Tomografi e (MRT) zusammen mit der Biopsie zu den präzisesten Diagnoseverfahren bei Prostatakrebs. Der Radiologe kann in die MRT-Bilder einzeichnen, in welchen Prostata- Arealen sich der Krebs vermutlich befi ndet. Diese vorbereiteten MRT-Bilder werden vor der Behandlung in das Focal One eingespielt. Mit Focal One erstellt der Arzt zu Beginn der Behandlung eine aktuelle 3D-Ultraschallaufnahme der Prostata. MRT- und 3D-Ultraschallbilder werden dann von Focal One zu einem Bild verbunden («elastische Fusion»). Auf dieser genauen Grundlage kann der Arzt entscheiden, welche Teile der Prostata behandelt werden sollen und welche nicht. Millimetergenaue Behandlung Dank der dynamischen Fokussierung bietet die Behandlungssonde dem Arzt die Möglichkeit, jeden gewünschten Teilbereich der Prostata millimetergenau zu behandeln. Die Sonde bildet mehrere Fokuspunkte hintereinander, die je einen Durchmesser von 2 mm und eine Länge von 5 mm haben. Jeder Fokuspunkt kann einzeln angesteuert werden. Durch automatische Bewegungen der Sonde wird nach und nach das gesamte gewünschte Prostatavolumen mit dem Tumor zerstört. Sicherheitseinstellungen Bewegungsmelder und automatische Messungen überprüfen kontinuierlich, ob die Behandlungsplanung und die Umsetzung genau übereinstimmen. Bei Abweichungen von mehr als 1 mm wird die Behandlung automatisch unterbrochen. 7.2 Für wen ist die Behandlung mit Focal One geeignet? Die HIFU-Behandlung mit Focal One eignet sich als Ersttherapie für alle Patienten mit lokalem Prostatakrebs (Stadien T1 und T2), die entweder eine vollständige oder eine Teilbehandlung der Prostata wünschen. Darüber hinaus eignet sich Focal One zur Behandlung von Rezidiven, auch wenn als Ersttherapie eine externe Strahlentherapie oder eine Brachytherapie durchgeführt wurde (siehe dazu auch Kapitel 5). 7.3 Für wen ist die Behandlung mit Focal One nicht geeignet Bei Patienten mit Schädigungen am Enddarm (zum Beispiel nach Bestrahlung oder Rektumchirurgie) ist die Behandlung mit Focal One ausgeschlossen, da sie durch den Enddarm erfolgt. Ansonsten gibt es keine Ausschlusskriterien für eine Focal-One-Behandlung. 8. Der HIFU-Behandlungsablauf mit Focal One 8.1 Vorbereitung Wenn der Patient an einer gutartigen Vergrösserung der Prostata leidet (Adenom) oder wenn sich Verkalkungen innerhalb der Prostata befi nden, kann es sinnvoll sein, diese vor einer HIFU-Behandlung durch eine Abhobe- 10

11 lung (TURP) zu entfernen. Wenn eine fokale HIFU-Behandlung geplant ist, wird vorher in der Regel keine TURP vorgenommen. Vor der Behandlung muss er seinen Darm entleeren und erhält entweder eine Teilnarkose (Spinalanästhesie) oder eine Vollnarkose. Bei einer Teilnarkose sorgt ein zusätzliches Schlafmittel dafür, dass der Patient während der ganzen Behandlung ruhig liegt. Eine Behandlung ohne Narkose ist nicht möglich. 8.2 Behandlungsablauf Die Sonde wird in den Darm eingeführt und erstellt zuerst ein dreidimensionales Ultraschallbild der Prostata. Wenn MRT-Bilder vorliegen, werden sie mit dem Ultraschallbild zu einem Bild verbunden, aber auch das Ultraschallbild allein kann als Grundlage für die Behandlungsplanung dienen. Der Arzt markiert auf dem Bildschirm die Grenzen der Prostata und legt fest, welche Bereiche behandelt werden sollen und welche nicht. Danach führt Focal One die Behandlung automatisch durch. Hierzu erzeugt die Behandlungssonde hoch intensive Ultraschallwellen, die auf einen Punkt fokussiert werden wie Sonnenstrahlen durch ein Brennglas. Die Ultraschallenergie konzentriert sich auf einen Fokuspunkt und erzeugt Temperaturen von 85 bis 90 C, die das Gewebe «verkochen» und so zerstören. Jede einzeln ausgelöste Hitzeläsion hat eine Höhe von 5 mm und einen Durchmesser von 2 mm. Da es acht Fokuspunkte hintereinander gibt, kann mit jeder Auslösung ein Bereich von maximal 40 mm Höhe und 2 mm Durchmesser behandelt werden. Danach verschiebt sich die Sonde automatisch ein kleines Stück zur Seite, um den nächsten Bereich zu behandeln. Der Arzt kann bestimmen, welcher der Fokuspunkte ausgelöst werden soll, also welches Volumen der Prostata behandelt werden. Dies kann bei einer fokalen Behandlung nur ein kleiner Bereich sein, eine Hälfte der Prostata (Hemiablation) oder die gesamte Prostatadrüse (siehe dazu Kapitel 1). Die Behandlung dauert zwischen 30 Minuten und 2 Stunden, je nachdem, wie gross das zu behandelnde Prostatavolumen ist. 8.3 Katheter Nach der Behandlung legt der Arzt meist einen Harnröhrenkatheter. Alternativ kann auch zu Beginn der Behandlung ein Katheter über die Bauchdecke gelegt werden. Dies ist nötig, weil die Prostata direkt nach der HIFU-Behandlung anschwillt und dadurch den Abfl uss des Urins behindern kann. Bis zum Abklingen der Schwellung (normalerweise nach drei bis acht Tagen) sorgt der Katheter dafür, dass der Urin ungehindert abfl iessen kann. 11

12 8.4 Nach der Behandlung Der Patient kann am Abend nach der Behandlung wieder essen und aufstehen. Oft spürt er die Prostata noch eine Weile nicht als Schmerz, aber als Druck im Damm. Die Entlassung aus der Klinik erfolgt meist nach zwei bis drei Tagen. Während der ersten Zeit nach der Behandlung können folgende Symptome auftreten: leichte Blutung bei Beginn des Wasserlassens, häufi geres und dringenderes Wasserlassen, eventuell ungewollter Verlust von ein paar Urintropfen bei Anstrengung oder Husten, manchmal auch Abstossen von abgestorbenem Prostatagewebe mit dem Urin. PSA- und Urinwerte werden nach der Behandlung in regelmässigen Abständen überprüft. 8.5 Langfristige Nachbeobachtung Eine einfache PSA-Bestimmung (Bluttest) alle drei Monate ist ausreichend. Sechs oder zwölf Monate nach der Behandlung sollten eine MRT-Bildgebung und eine Kontrollbiopsie vorgenommen werden. Wenn dabei noch Gewebe mit Prostatakrebs entdeckt wird, kann sechs Monate nach der ersten eine zweite Focal-One-Behandlung erfolgen. 9. Klinische Ergebnisse Die HIFU-Therapie bei Prostatakrebs wird seit 1993 klinisch angewendet. Über Behandlungen wurden mit dem Ablatherm, dem Vorgängermodell von Focal One, durchgeführt (Stand Mai 2014). Alle zurzeit vorliegenden Studien und Veröffentlichungen beziehen sich daher auf HIFU-Behandlungen mit Ablatherm. Focal One bietet eine verbesserte Diagnostik und eine fl exibler steuerbare Behandlungssonde (siehe Kapitel 7.1) im Vergleich zu Ablatherm. Erste Studien lassen erwarten, dass auch mit der fokalen Behandlung gleich gute Resultate erzielt werden können, wenngleich die Langzeiterfahrungen noch ausstehen. 9.1 Langzeitstudie aus Regensburg Mit dem Ablatherm-Gerät wird im Regelfall die ganze Prostata behandelt. Folglich gibt es hierzu die meisten Untersuchungen. In der 2013 veröffentlichten Studie mit 538 Patienten aus der Universitätsklinik Regensburg betrug die Nachbeobachtungszeit bis zu 14 Jahre. Die Studie präsentiert exzellente onkologische Ergebnisse nach 5 und 10 Jahren, mit 88% bzw. 71% krankheitsfreiem Überleben bei den Low-Risk-Patienten und 83% bzw. 63% bei den Intermediate- Risk-Patienten. Auch die Nebenwirkungsraten, besonders bei Belastungsinkontinenz und Impotenz, sind sehr gut. Die Studie unterstreicht damit die Effektivität und die Sicherheit der HIFU-Therapie zur lokalen Prostatakrebsbehandlung. 9.2 Langzeitstudie aus Lyon Diese französische Studie von 2013 untersuchte 1002 Patienten, die zwischen 1997 und 2009 im Krankenhaus Edouard Herriot (Lyon/Frankreich) mit Ablatherm behandelt wurden. 12

13 Die krankheitsbezogene Überlebensrate nach 10 Jahren betrug durchschnittlich 97%. Sie ist somit vergleichbar mit den Überlebensraten von Standardtherapien. Die metastasenfreie Überlebensrate lag nach 10 Jahren bei durchschnittlich 94%. Krankheitsbezogene und metastasenfreie Überlebensrate nach 10 Jahren, unterteilt nach Risikogruppe Low Risk Intermediate Risk High Risk Krankheitsbezogene Überlebensrate nach 10 Jahren 99% 98% 92% Metastasenfreie Überlebensrate nach 10 Jahren 99% 95% 86% 9.3 Fokale Studie aus Paris In einigen Kliniken wurden mit Ablatherm bereits Teilbehandlungen der Prostata vorgenommen. 12 Patienten wurden 10 Jahre nachbeobachtet mit folgenden 2011 veröffentlichten Ergebnissen: Die Kontrollbiopsien waren bei 91% der Patienten negativ (11 von 12). Die Gesamtüberlebensrate nach 10 Jahren betrug 83%. Die Krebsüberlebensrate nach 10 Jahren betrug 100%, das heisst, kein Patient starb an Prostatakrebs. Die Rezidivfreiheitsrate nach 5 Jahren betrug 90%, nach 10 Jahren betrug sie 38%. Es traten keine Inkontinenzen auf. 9.4 Nebenwirkungen Insgesamt treten schwerwiegende oder langfristige Nebenwirkungen bei HIFU-Behandlungen sehr selten auf. Falls eine Harnwegsinfektion auftritt, wird sie mit Antibiotika behandelt. Fiebrige Infektionen sind sehr selten, können aber vorkommen und erfordern eine sofortige Behandlung mit Antibiotika. Die nachfolgenden Angaben zu unerwünschten Nebenwirkungen beziehen sich auf die in Kapitel 9.2 genannte Studie aus Lyon/Frankreich, bei der 1002 Patienten über einen Zeitraum von bis zu 14 Jahren nachbeobachtet wurden. Eine Inkontinenz (ungewollter Harnverlust) kann in unterschiedlichen Schweregraden auftreten. In leichten Fällen reguliert sich das Problem innerhalb kurzer Zeit. Nach der Behandlung mit Ablatherm Integrated Imaging wurde nur bei 3,1% der Patienten eine schwerere Inkontinenz (2. bzw. 3. Grades) ermittelt, was als exzellentes Ergebnis zu werten ist. Patienten mit anhaltendem Harnverlust können einer speziellen Behandlung unterzogen werden. Bei 5,9% der Patienten trat eine Blasenhalsstriktur auf. Dabei handelt es sich um eine Verengung des Blasenhalses, die verhindert, dass der Urin ungehindert durch die Prostata abfl iessen kann. Die Verengung entsteht dadurch, dass das Prostatagewebe durch die HIFU-Behandlung vernarbt und sich dadurch zusammenzieht. Um den Urinfl uss wiederherzustellen, wird durch die Harnröhre eine Abhobelung von Gewebe vorgenommen (TURP). 13

14 10. Ein Behandlungsablauf in Bildern 1 Der Patient liegt während der Behandlung in Rechtsseitenlage auf einem Operationstisch. 2 Der Applikator wird ins Rektum eingeführt. 3 Da die Prostata (im Bild links) nahe der Darmwand liegt, kann die Behandlung sehr gut vom Enddarm aus (rechts) erfolgen. 4 Der Applikator wird auf Höhe der Prostata platziert. Die Harnröhre führt durch die Prostata hindurch, darüber befi ndet sich die Blase. 14

15 5 Der Applikator wird von einem Ballon mit Kühlmittel umhüllt. In der Mitte befi ndet sich der Bildgebungs-Schallkopf. 6 Der Bildgebungs-Schallkopf erstellt ein präzises 3D-Ultraschallbild der gesamten Prostata, das als Grundlage für die Therapieplanung dient. 7 In den Focal One können MRT-Bilder eingelesen und mit dem 3D-Ultraschallbild fusioniert werden. Der Arzt plant die Behandlung dann präzise auf dem Bildschirm. 8 Focal One setzt die Vorgaben des Arztes danach automatisch und präzise um. Der Therapieschallkopf erzeugt zahlreiche kleine Läsionen, die das erkrankte Gewebe dauerhaft zerstören. 15

16 11. Erläuterung von Fachbegriffen A Adenom Gutartige Wucherung von Prostatagewebe B Biopsie Entnahme von Gewebe aus einem Organ mit Hilfe von Hohlnadeln Brachytherapie Behandlungsmethode, bei der innerhalb der Prostata ein radioaktives Bestrahlungsfeld durch Einstechen verbleibender radioaktiver Metallstifte erzeugt wird E Ejakulation Samenausstoss Erektionsfähigkeit Fähigkeit, eine Versteifung des Gliedes zu erreichen F Fistel Loch zwischen Darmwand und Harnröhre, durch Durchblutungsstörungen verursacht fokussiert gebündelt, konzentriert G Gleason-Wert Einteilung der Aggressivität eines Tumors (2 10) H HIFU Abkürzung für hoch intensiven fokussierten Ultraschall, den Einsatz von stark gebündelter Ultraschallenergie 16

17 High Risk sehr aggressiver Prostatakrebs mit hohem Gleason-Wert Hormonentzug (HA) Entzug der männlichen Geschlechtshormone, chemische Kastration I Impotenz Zeugungsunfähigkeit (i.a. durch fehlende Gliedversteifung) Inkontinenz ungewollter Urinverlust Intermediate Risk durchschnittlich aggressiver Prostatakrebs mit mittlerem Gleason-Wert K Karzinom lateinischer Name für Krebs L Laparoskopie, laparoskopisch siehe Schlüsselloch-Chirurgie Läsionen begrenzte Zonen zerstörten Gewebes (zum Beispiel durch Hitze) lokaler Tumor, lokale Behandlung Prostatakrebs, der sich auf die Prostatakapsel beschränkt, und dessen Behandlung Low Risk Wenig aggressiver Prostatakrebs mit geringem Gleason-Wert M Metastasen Tochtergeschwüre eines Tumors, die auch an anderen Körperstellen auftreten können O Obstruktion verminderter Harnfl uss, Harnwegsverstopfung 17

18 P palliative Therapie Behandlung, welche die Linderung einer Krankheit als vorrangiges Ziel hat, da kein vollständige Heilung mehr möglich ist PCA wissenschaftliche Abkürzung für Prostatakrebs PET Positronen-Emissions-Tomografi e, nuklearmedizinisches Diagnoseverfahren, bei dem die Verteilung von radioaktiven Stoffen im Körper nachverfolgt wird PET-CT Kombination von Positronen-Emissions-Tomografi e und Computer-Tomografi e Prostataspezifisches Antigen (PSA) Antikörper, der abgestorbene Prostatazellen im Körper abbaut; schnelle Zellteilung (zum Beispiel bei Krebs) bedingt auch hohes Zellsterben und damit einen Anstieg der Antikörper (siehe PSA-Wert) Prostatektomie vollständige Entfernung der Prostata durch eine Schnittoperation PSA-Wert Wert, der die Konzentration des Prostata spezifi schen Antigens im Blut eines Patienten darstellt. Eventuell Hinweis auf eine Krebserkrankung R radikale Prostatektomie (siehe Prostatektomie) Rektum Enddarm Rezidiv Wiederauftreten einer Krebserkrankung trotz Behandlung Rezidivbehandlung erneute Behandlung einer Krebserkrankung mit der gleichen oder einer anderen Therapie S Schlüsselloch-Chirurgie Operation mit sehr kleinen Schnitten und mit Hilfe von starren oder fl exiblen Instrumenten, die durch Röhren im Körper eingesetzt werden Seeds radioaktive Metallstifte, ca. 5 mm lang, die während einer Brachytherapie in die Prostata einsetzt werden 18

19 systemische Therapie eine den ganzen Körper betreffende Behandlung, Gegensatz zur lokalen Therapie Szintigramm Sichtbarmachung von besonders aktiven Knochenbereichen durch radioaktives Material; wird zum Auffi nden von sichtbaren Tumoren in den Knochen eingesetzt T transurethral durch die Harnröhre transurethrale Resektion der Prostata TURP Abhobelung von Prostatagewebe durch die Harnröhre Meine Notizen / Fragen 19

20 Kontakt: UniversitätsSpital Zürich Klinik für Urologie Rämistrasse Zürich

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Informationen zu Krebserkrankungen und Beschwerdebildern

Behandlung bei Prostatakrebs

Je nach Tumorstadium, Lebensalter und Gesundheitszustand stehen einem bezüglich der Prostatakrebs – Behandlung unterschiedliche Therapiemethoden offen.

Da Prostatakrebs in der Regel langsam wächst und meist schon seit Jahren besteht bevor er entdeckt wird, hat man ausreichend Zeit um sich in Ruhe zu überlegen welche Form der Behandlung einem am ehesten liegt. Vor allem in frühen Tumorstadien bieten sowohl Operation als auch Bestrahlung ähnlich gute Ergebnisse im Langzeitüberleben. Wichtigster Unterschied zwischen den beiden Behandlungsmethoden ist die Frage der Lebensqualität, insbesondere wenn es um den Erhalt der Harnkontinenz und der Sexualität geht. Hierbei zeigt sich die moderne Bestrahlung im Vergleich als besser verträgliche Option. Eine Ausnahme bilden aggressiv wachsende Tumore (Gleason score 8-10) und lokal stärker ausgedehnter Prostatakrebs. Hier ist eine intensivere Untersuchung der Tumorausbreitung und rascheres Handeln sinnvoll. Die Behandlung erfolgt dann oft über eine Kombination aus Hormontherapie und Bestrahlung.

Autor: OA Dr. David Kuczer

Jedes Vorgehen hat seine eigenen Vor – und Nachteile.

So ist die Prostatakrebs Behandlung durch aktive Überwachung in frühen Tumorstadien bzw. bei höherem Lebensalter frei von Nebenwirkungen, benötigt aber eine gut funktionierende Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient.

Heutzutage empfiehlt man bei Prostatakarzinom aber ein aktiveres Vorgehen als das watchful waiting („Warten bis etwas passiert“), indem man genauer und engmaschiger kontrolliert („active surveillance“) und alle 6-12 Monate erneut die Prostata biopsiert.

Da im Schnitt etwa alle 3 Monate Kontrollen erforderlich sind, sind viele Betroffene kurz vor jeder Prostatakrebs – Untersuchung erheblichem Stress ausgesetzt.

Oft stellt man innerhalb von etwa 2 Jahren ein Voranschreiten des Prostatakarzinomes fest. Dann steht die Frage nach einer geeigneten Behandlung im Raum, durch deren Hilfe man sich bis ins hohe Alter Tumorfreiheit und möglichst gute Lebensqualität sichern soll.

Insbesondere bei Patienten im höheren Alter wird neben der Möglichkeit einer alleinigen Überwachung auch überlegt über eine alleinige Hormontherapie (Blockade der männlichen Hormone) zu behandeln. Dabei sollte erwähnt werden, dass durch die alleinige Hormonblockade KEINE Heilung erreicht werden kann, sondern das Tumorwachstum für einige Jahre gebremst wird. Diese Option wird vor allem dann angeboten wenn zum einen das Lebensalter sehr hoch ist und abgesehen vom Prostatakrebs eine Reihe schwerwiegender Erkrankungen vorliegen.

Bei Menschen im fortgeschrittenem Alter ist die heilende Behandlung (in diesem Falle ist die Bestrahlung die Therapie der Wahl) insbesondere dann sinnvoll, wenn sie sich abgesehen vom Prostatakrebs guter Gesundheit erfreuen. Hier ist die Absicht der Behandlung, dem Betroffenen viele Jahre bei guter Lebensqualität zu ermöglichen.

Nun sagen Kritiker das die Behandlung des Prostatakrebs im höheren Alter (70 Jahre oder älter) keinen wesentlichen Einfluss die Gesamtlebenszeit hat.

Das ist u.a. der Tatsache zu verdanken, dass man bei richtiger Behandlung selbst mit Metastasen in den Knochen viele Jahre leben kann. Jedoch kann die Lebensqualität bei Knochenmetastasen bedingt durch eventuelle Schmerzen, Knochenbrüche oder Lähmung deutlich eingeschränkt sein.

Somit liegt das wesentliche Ziel der Behandlung von Prostatakrebs im fortgeschrittenem Alter darin die gute Lebensqualität so lange als möglich und bis weit ins hohe Alter zu erhalten. Bei Menschen in jüngeren Jahren (< 70 Jahre) verbleibt neben dem Erhalt der Lebensqualität die Verlängerung der Lebenserwartung oberstes Ziel einer kurativen Behandlung.

Bei der heilenden Therapie stehen insbesondere Operation und Bestrahlung im Vordergrund. Andere Methoden sind derzeit noch experimentell.

Um die Frage zu beantworten welche Behandlungsmethode die besten Erfolgsaussichten bietet, wurde 2012 die „ Grimm-Studie “ publiziert. Es handelt sich hierbei um die weltweit größte urologische Studie zur Behandlung von Prostatakrebs. Anhand der Daten von ca. 52.000 Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom wurden 11 Behandlungsmethoden (Operation, Bestrahlung, HiFu, etc..) untersucht und verglichen. Die besten Ergebnisse in Bezug auf das Langzeitüberleben erbrachte die Bestrahlung. Den größten Überlebensvorteil zeigte die Bestrahlung im Vergleich zur Operation insbesondere bei Patienten die ein hohes Risiko haben, dass ihr Prostatakrebs zukünftig Metastasen entwickeln könnte. Dabei ist jedoch wichtig zu beachten, dass mit einer ausreichend hohen Dosis bestrahlt wird, um das gewünschte Ergebnis erreichen zu können. (ca. 74 – 78 Gray je nach Stadium und Aggressivität des lokalisierten Tumors).

Die Operation ist die älteste bekannte Therapiemethode bei Prostatakrebs. Man unterscheidet prinzipiell die radikale Entfernung der Prostata von der die Nerven schonenden Operation. Bei der „nerve sparing“ Operation versucht man die Erektionsfähigkeit durch belassen eines Nervens zu erhalten, riskiert aber dabei eine höhere Wahrscheinlichkeit für das Wiederkommen des Tumors („Rezidiv“). Von technischer Seite her unterscheidet man die klassische Methode der Operation von der Operation mit OP-Roboter. Im Ergebnis bezüglich des Gesamtüberlebens sind beide Methoden sehr ähnlich und die Nebenwirkungsrate entspricht nach zuerst entäuschenden Ergebnissen in der letzten Metaanalyse erstmals gering zu Gunsten der robotisch unterstützten OP. Wie auch bei der händischen Operation ist das Ergebnis der robotischen OP insbesondere von der Erfahrung des jeweiligen Chirurgen abhängig. Erfahrungsgemäß ist mit guten Ergebnissen zu rechnen, wenn jährlich etwa 60

oder mehr Eingriffe vom entsprechendem Operateur und dessen Team (Anästhesist, OP-Schwestern. ) vorgenommen werden.

Das Risiko an der Operation oder Ihren Folgen zu versterben beträgt in der hier vorliegenden Publikation etwa 1,5 Prozent .

Ein weiteres Risiko der Operation ist die Gefahr der langfristigen Harninkontinenz und beträgt je nach Studie zwischen 2 und 40 Prozent.

So benötigten etwa in einer britischen Arbeit 27,8% der Patienten täglich bis zu eine Einlage.

Der Verlust der Sexualität durch erektile Dysfunktion in Folge Verletzung von Nerven im Becken besteht nach radikaler Prostataoperation bei etwa 80 % der Patienten.

In fünf bis 20 Prozent der Fälle kommt es, bedingt durch die Lymphknotenentfernung, zu einer Lymphozele.

Als mögliche Spätfolge kann nach Operation eine Verengung der Verbindungsstelle zwischen Harnröhre und Blase (Anastomose) auf, die so genannte Anastomosenstriktur auftreten.

Sollte sich im Rahmen der Operation herausstellen, dass der Tumor in seiner Ausbreitung unterschätzt wurde (eine Situation die in ca. 20% der Fälle auftreten kann) und die Prostatakapsel überschreitet (Stadium T3a) oder die Samenblasen infiltriert (Stadium T3b); bzw. konnte keine ausreichende Entfernung im Gesunden statt finden (R1, R2 im pathologischen Befund), so besteht mittelfristig die Notwendigkeit die Prostataloge zusätzlich nachzubestrahlen. Durch diese niedriger dosierte Nachbestrahlung (ca. 66-70 Gray Dosis)erhöht sich die Wahrscheinlichkeit der langfristigen Tumorkontrolle. Insgesamt entspricht das Gesamtergebnis aus Operation und Bestrahlung bezüglich der langjährigen Tumorkontrolle dem Ergebnis einer alleinigen Hochdosisbestrahlung mit ca. 78 Gray. Jedoch erhöht sich durch die kombinierte Behandlung mit Operation und Bestrahlung das Risiko für behandlungspflichtige schwere Nebenwirkungen wie z.B. Inkontinenz. Abhilfe zur besseren Einschätzung des Tumorstadiums vor Operation oder Bestrahlung kann eine MRT Untersuchung des Beckens bieten.

Eine Operation nach Bestrahlung ist prinzipiell möglich und wird in eigens spezialisierten urologischen Zentren in Österreich angeboten. Auch die Operation nach Bestrahlung ist mit einem erhöhten Risiko für Nebenwirkungen verbunden. Eine alternative Standardbehandlung bietet heirbei die Hormontherapie. In ausgewählten Fallen könnte auch per Radiofrequenzablation, HiFu, oder Cyber-knife Bestrahlung behandelt werden. All diese Behandlungsmethoden sind noch vergleichsweise jung und zählen derzeit noch nicht zu den Standardtherapien.

Steigt der PSA Wert z.B. nach Operation rasch und in starkem Ausmaß, so stellt sich die Frage nach einer etwaigen Metastasierung. Eine entsprechende Durchuntersuchung

und die Abwägung der Einleitung einer systemischen Behandlung (z.B. Hormonblockade, Chemotherapie, nuklearmedizinische Behandlung) stehen hier im Vordergrund.

Durch eine Reihe technischer Fortschritte konnte die Bestrahlung für die heilende Behandlung von Prostatakrebs enorm an Bedeutung gewinnen. So konnte durch den Einsatz moderner Methoden (rapid arc, Protonentherapie,…) zum einen das Risiko für langfristige Nebenwirkungen reduziert werden, zum anderen ist es nunmehr möglich die Behandlungsdosis soweit zu erhöhen, dass die Wirkung am Tumor nicht nur der Operation ebenbürtig ist; u.a. laut Grimm Studie ist sie der Operation bezüglich des Langzeitüberlebens und der Nebenwirkungen überlegen.

So liegen die Chancen auf ein Langzeitüberleben (5 Jahre oder länger) bei lokalisiertem Prostatakrebs mit niedrigem oder mittlerem Risiko nach Bestrahlung im Bereich 80 – 90 %.

Die Bestrahlung ist ein schmerzfreies Verfahren.

Typische Nebenwirkungen gegen Ende der Behandlungsserie sind Mattigkeit, sowie stärkerer Stuhl- und Harndrang. In der Regel verschwinden die Symptome binnen weniger Wochen.

Aus der Erfahrung heraus geben etwa 95% – 97% der Patienten nach 1 Jahr in der Nachkontrolle an, keine Beschwerden durch die Bestrahlung zu haben. Diese Zahlen werden auch durch die unten angegebene Protonentherapie – Studie bestätigt. Ca. 2-3% der Patienten geben gelegentliche milde Darmblutungen an. Hier wird über Medikamente oder per Verödung eines Gefäßes behandelt.

Das Risiko für eine dauerhafte Harninkontinenz °III bei der man Einlagen benötigt beträgt nach einer im white Journal publizierten Studie ca. 0,6 %.

Der Erhalt der Sexualität nach Bestrahlung hängt insbesondere von der Ausgangssituation vor Bestrahlung und dem Alter des betroffenen Patienten ab. Ein weiteres Kriterium ist, ob der Tumor bereits in die Samenblasen vorgedrungen ist (und dort auch behandelt werden muss), die für die Produktion der Samenflüssigkeit zuständig sind. In einer amerikanischen Studie aus dem Jahr 2000 in der die damals angewandte Technik nicht mehr dem heutigen Stand der Kunst entspricht, verblieb nach 2 Jahren bei 83% der Patienten die Sexualität erhalten.

Spezielle Techniken wie z.B. Goldmarker unterstützte rapid arc / VMAT Bestrahlung mit Dosisekalation ( 74 – 78 Gray Dosis) werden an speziell ausgerüsteten Abteilungen für Radioonkologie / Strahlentherapie in Österreich angeboten. (z.B. LK Wr. Neustadt )

Folgende moderne Bestrahlungsmethoden stehen zur Verfügung:

Eine neue Form der Strahlentherapie ist die Behandlung mit Protonen. Hierbei nützt man das physikalische Phänomen des bragg peak, bei der die Strahlenenergie nur an einer vorbestimmten Stelle im Körper abgegeben wird. Der Vorteil der Protonentherapie liegt in der Genauigkeit wirksam den Krebsherd zu behandeln und dennoch dicht angrenzendes gesundes Gewebe zu schonen. Im März 2014 wurden erstmals 5-Jahres-Langzeitergebnisse der Protonenbestrahlung bei Prostatakarzinom publiziert. Insgesamt wurden in den drei hier zusammengefassten Studien 211 Patienten mit nicht-metastasierten Prostatakrebs mit Protonen behandelt und über einen Zeitraum von durchschnittlich über 5 Jahren (5,2 Jahre) nachbeobachtet. Die Tumorkontroll-Rate nach 5 Jahren (cPFS) betrug bei Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko und mit mittlerem Risiko jeweils 99 %, bei Prostatakarzinom mit hohem Risiko 76 %. Die Rate an schweren Nebenwirkungen gemäß internationaler Einteilungsrichtlinie CTCAE Version 4.0 lag am Darm (z. B. Blutung des Enddarmes) bei 0,5 %, am Harntrakt (z. B. Inkontinenz) bei 1 %.

Zu den neuen Entwicklungen in der Ionentherapie (Protonen, Kohlenstoffionen) gehört die Behandlung mit etwas erhöhten Einzeldosen (z.B. 3 Gy statt 2 Gy), die sich sowohl im biologischen Modell als auch in den ersten klinischen Erfahrungen japanischer Zentren als Vorteilhaft erwiesen hat. Aktuell wird an der Universitätsklinik Heidelberg das Ergebnis der „IPI – Studie“ ausgewertet, bei der die Bestrahlungszeit durch Anwendung erhöhter Einzeldosen etwa auf die Hälfte reduziert wurde.

Unter der „Image-Guided-Radiotherapy“ – IGRT genannt, sind Techniken zusammengefasst, mit deren Hilfe die Prostata sehr präzise bestrahlt werden kann. Die aktuelle Position der recht beweglichen Prostata wird hierbei direkt während jeder Bestrahlungssitzung vor Aktivierung des Bestrahlungsgerätes ermittelt. Dadurch kann die Prostata mit einer höher wirksamen Dosis (> 74 Gy) behandelt werden, ohne das Risiko für Nebenwirkungen zu erhöhen.

Unter Brachytherapie versteht man die Bestrahlung im Inneren der Prostata. Die Methode zeigte in der Grimm Studie die Besten Ergebnisse, wurde aber durch technische Weiterentwicklungen wie die IGRT oder Protonentherapie mittlerweile eingeholt.

Die Nebenwirkungen der Bestrahlung von Prostatakrebs konzentrieren sich vor allem auf meist vorübergehende entzündliche Veränderungen an Enddarm (z.B. Durchfall über einige Wochen) und Blase (gehäuftes Urinieren), bzw.Vernarbungen an der Harnröhre (vor allem bei Bestrahlung nach Operation).

Ein Nachteil der Bestrahlungsbehandlungen liegt in der Dauer der Behandlungsserie. So wird die Therapiedosis über mehrere Wochen auf viele Sitzungen (Mo-Fr je 1 Sitzung, Dauer jeweils ca. 15min., schmerzlos) aufgeteilt, damit die Behandlung besser vertragen wird. Derzeit liegen ermutigende Ergebnisse einer kürzeren Behandlungsserie mit leicht erhöhten Einzeldosen vor, die vielversprechend sind. Langzeitergebnisse stehen hier aber noch aus.

Da jeder Facharzt ausschließlich Erfahrung mit den Methoden hat, die er/sie selbst regelmäßig anwendet, empfiehlt sich folgendes Vorgehen:

1. Bei Fragen zur Operation: Konsultation eines erfahrenen Facharztes für Urologie , der/die häufig operiert und viele Patienten mit Prostatakrebs betreut.

2. Bei Fragen zum Thema Bestrahlung (z.B. neue Methoden wie IMRT/IGRT, rapid arc, Protonentherapie): Konsultation eines erfahrenen Facharztes für Radioonkologie, der/die viele Patienten mit Prostatakrebs behandelt und betreut.

Aus rechtlichen Gründen sollte nur ein Facharzt über eine Behandlung aufklären, der diese auch durchführt und somit über notwendiges Wissen und Erfahrung verfügt.

So sollte ein Facharzt für Urologie keine Aufklärung zum Thema Bestrahlung machen, da er diese nicht erlernt oder ausgeführt hat.

Ebensowenig sollte ein Facharzt für Radioonkologie über die Operation aufklären, da auch dies nicht seinem Erfahrungsschatz und Ausbildungsstand entspricht. Grund hierfür ist der Schutz der Sicherheit des Patienten, da eventuelle Risiken immer individuell abzuschätzen sind und das spezielle Wissen darüber nur durch langjährige Erfahrung erworben werden kann. So hat der Gesetzgeber aus diesem Grund das Gesetz verabschiedet, dass nur derjenige über eine Behandlung aufklären soll, der sie auch durchführt.

Behandlung von Prostatakrebs: sanfte Chemo statt OP

Angefangen hatte es mit Hüftschmerzen. Karl Jungmayer hielt sie für Spätfolgen eines früheren Autounfalls. Doch die Wahrheit war bitter für den Autohändler aus Geiselhöring (Niederbayern): Er brauchte kein neues Gelenk, sondern litt an Prostatakrebs im fortgeschrittenen Stadium. „Ich hatte bereits Metastasen im Becken, der Wirbelsäule und der Lunge.“

Je früher Prostatakrebs erkannt wird, desto besser verlaufen die Heilungsverfahren. Ein einfacher Test verschafft dabei Klarheit. Ist Prostatakrebs diagnostiziert, kann eine regionale Chemotherapie Wunder wirken.

Die Ärzte machten ihm wenig Hoffnung: Prostata und Lymphdrüsen sollten entfernt werden, geplant waren zudem die Gabe schwerer Medikamente und eine Hormontherapie. Trotz dieser drastischen Maßnahmen gab man Karl Jungmayer nur eine Überlebenschance von drei bis fünf Prozent.

Dann erzählte ihm ein Bekannter von Prof. Karl Reinhard Aigner, medizinischer Direktor des Medias Klinikums in Burghausen (Bayern). Er ist ein anerkannter Experte für die regionale Chemotherapie (RCT). Dabei wird das Anti-Krebs-Mittel nicht in den ganzen Körper geleitet, sondern gezielt in den Tumor und die Metastasen.

Prof. Aigner: „Dadurch gibt es kaum Nebenwirkungen. Man kann das Medikament stärker dosieren und die Wirkung erhöhen.“ Die RCT kann auf verschiedene Arten verabreicht werden. Bei Karl Jungmayer wurde der Rumpf unter Vollnarkose mit einem Chemotherapeutikum durchflutet. Der Blutfluss wurde währenddessen über eine Herz-Lungen-Maschine geleitet und anschließend gefiltert, um ihn von Resten des Chemotherapeutikums zu reinigen.

Diese Behandlung wurde innerhalb von zwei Jahren achtmal wiederholt. Begleitend bekam Jungmayer eine Immuntherapie mit biologischen Substanzen, um die Abwehr zu stärken. Sie wurde über einen dauerhaften Zugang, einen Port, verabreicht. Der Erfolg: Drei Wochen nach dem ersten Zyklus waren alle Metastasen verschwunden. Auch der Tumor ist nicht mehr vorhanden – der Krebs ist weg. „Ich hätte nie geglaubt, dass das möglich ist“, strahlt Karl Jungmayer.

Info: Nicht alle Kassen zahlen die regionale Chemotherapie. Fragen Sie vorher nach!

Kontakt: Medias Klinikum Burghausen

Tel.: 0 86 77/9 16 00

Info zum Thema

OP hat oft schwere Folgen

Das Prostatakarzinom ist die häufigste Tumorerkrankung bei Männern. Anfänglich verursacht der Krebs wenig Symptome. Tückischerweise treten Warnsignale wie Schmerzen oder Probleme beim Wasserlassen erst spät auf. Bei einer OP wird in der Regel die ganze Prostata entfernt. Mögliche Folgen sind Inkontinenz und Erektionsstörungen.

Welche Behandlung ist für mich geeignet?

Pro­sta­ta­krebs wächst häu­fig lang­sam. Nicht in jedem Fall sind Ope­ra­tio­nen oder ande­re ein­schnei­den­de Behand­lun­gen nötig.

Quicklinks

Wie wird Prostatakrebs behandelt?

Es gibt ver­schie­de­ne Mög­lich­kei­ten, ein Pro­statakar­zi­nom zu behan­deln. Wel­che in Ihrem Fall die rich­ti­ge ist, hängt unter ande­rem davon ab, in wel­chem Sta­di­um die Krank­heit ent­deckt wur­de. Ein Tumor, der auf die Pro­sta­ta begrenzt ist, wird grund­sätz­lich anders behan­delt als ein Tumor, der bereits in umlie­gen­des Gewe­be ein­ge­wach­sen ist oder bereits in Lymph­kno­ten oder ande­re Orga­ne gestreut hat.

Aggres­siv wach­sen­de Tumo­ren erfor­dern außer­dem eine ande­re Behand­lung als lang­sam wach­sen­de, ver­gleichs­wei­se harm­lo­se Tumoren.

Aber auch Ihr Alter, mög­li­che Vor­er­kran­kun­gen und Ihre per­sön­li­chen Erwar­tun­gen und Vor­stel­lun­gen – etwa, was Ihre Lebens­qua­li­tät angeht – spie­len eine Rol­le bei der Behandlungsplanung.

Kontrolliertes Zuwarten (watchful waiting)

Eine ande­re Stra­te­gie ist das soge­nann­te kon­trol­lier­te Zuwar­ten oder watch­ful wai­ting. Hier wird der Krebs nur behan­delt, wenn Beschwer­den auf­tre­ten. Kon­trol­lier­tes Zuwar­ten kommt für Män­ner mit höhe­rem Alter oder Beglei­ter­kran­kun­gen in Betracht. Halb­jähr­li­che Kon­troll­un­ter­su­chun­gen sind dafür aus­rei­chend, und behan­delt wird bei Bedarf mit einer Hor­mon-Ent­zugs­the­ra­pie. Auf die Mög­lich­keit einer Hei­lung wird dabei aller­dings verzichtet.

Aktive Überwachung (active surveillance)

Die akti­ve Über­wa­chung ist eine Behand­lungs­stra­te­gie bei Tumo­ren mit nied­ri­gem Risi­ko, von denen man annimmt, dass sie unter Umstän­den nie Beschwer­den ver­ur­sa­chen wer­den. Die­se Män­ner wer­den eng­ma­schig über­wacht, aber noch nicht behan­delt. Las­sen Ver­än­de­run­gen bestimm­ter Mess­wer­te ver­mu­ten, dass die Erkran­kung fort­schrei­tet, wird mit der Behand­lung – einer Ope­ra­ti­on oder einer Strah­len­the­ra­pie – begon­nen, die dann immer noch sehr gute Hei­lungs­chan­cen bietet.

Operation oder Strahlentherapie?

Strah­len­the­ra­pie und Ope­ra­ti­on sind gleich­wer­ti­ge Behand­lungs­me­tho­den beim Pro­statakar­zi­nom. Bei­de The­ra­pie­me­tho­den bie­ten, wenn der Krebs früh genug erkannt wur­de, eine Chan­ce auf voll­stän­di­ge Heilung.

Las­sen Sie sich vor einer The­ra­pie­ent­schei­dung sowohl von einem Uro­lo­gen als auch von einem Strah­len­the­ra­peu­ten über die Vor- und Nach­tei­le der Pro­sta­ta­ent­fer­nung (radi­ka­le Pro­sta­tek­to­mie) und der Strah­len­the­ra­pie auf­klä­ren. In man­chen Kli­ni­ken wird dazu eine gemein­sa­me (inter­dis­zi­pli­nä­re) Sprech­stun­de ange­bo­ten, in der Sie sich von bei­den Fach­ärz­ten bera­ten las­sen können.

Palliative Behandlung

Wenn mög­lich ver­sucht man den Tumor – und, wenn Toch­ter­ge­schwüls­te vor­lie­gen, mög­lichst auch die­se – voll­stän­dig zu ent­fer­nen oder zu ver­nich­ten, um eine dau­er­haf­te Hei­lung zu ermög­li­chen. Lässt sich die­ses Ziel nicht errei­chen, ver­sucht man, den Tumor mög­lichst lan­ge „in Schach zu hal­ten“. Eine sol­che pal­lia­ti­ve Behand­lung zielt dar­auf ab, Beschwer­den zu lin­dern und Lebens­qua­li­tät zu erhalten.

Hormon-Entzugsbehandlung
Chemotherapie

Manch­mal brei­ten sich die Tumor­zel­len trotz Hor­mon-The­ra­pie aus. In sol­chen Fäl­len kann dann eine Che­mo­the­ra­pie helfen.

Behandlung von Knochenmetastasen

Kno­chen­me­ta­sta­sen sind die häu­figs­ten Meta­sta­sen beim Pro­statakar­zi­nom. Sie kön­nen mit Schmer­zen und Kno­chen­brü­chen ein­her­ge­hen, aber auch sym­ptom­los blei­ben. Behan­delt wird mit Hor­mon­ent­zug, Che­mo­the­ra­pie, Bestrah­lung und Schmerzmedikamenten.

Was es bei der Behand­lung des fort­ge­schrit­te­nen Pro­statakar­zi­noms Neu­es gibt, erfah­ren Sie von Dr. Schie­fel­bein im Video: