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Fokale Therapie des Prostatakarzinoms

Englische Version

Warum fokale Therapie?

Auf der anderen Seite werden durch Vorsorge in vielen Fällen Tumore entdeckt, die weniger aggressiv sind und nur langsam voranschreiten. Bei Patienten mit solchen Tumoren besteht bei einer radikalen Therapie die berechtigte Angst vor Übertherapie und den mögliche Folgen (Inkontinenz und Impotenz).

Um eine Übertherapie zu vermeiden, wird Patienten mit einem kleinen, wenig aggressiven Tumor oft geraten, zunächst keine radikale Therapie, sondern eine aktive Überwachung (Active Surveillance) durchführen zu lassen. Durch regelmäßige PSA-Kontrollen und Nachbiopsien der Prostata soll der Zeitpunkt erfasst werden, an dem der Tumor möglicherweise aggressiver wird und einer radikalen Therapie bedarf. Dadurch sollen mögliche Nebenwirkungen einer radikalen Therapie vermieden oder zumindest hinausgezögert werden.

Für viele Patienten bedeutet das Nichtstun bei Prostatakrebs jedoch eine psychische Belastung, so dass sich viele dennoch für eine radikale Therapie entscheiden.

Mit der fokalen Therapie soll die Lücke zwischen Übertherapie und Active Surveillance geschlossen werden.

Was ist fokale Therapie?

Unter Fokaler Therapie beim Prostatakarzinom versteht man eine Teilbehandlung der Prostata. Bei dieser innovativen Behandlungsmethode sollen nur die Tumor-tragenden Anteile und nicht die gesamte Prostata behandelt werden. Hierdurch erwartet man ein geringes Ausmaß an Nebenwirkungen. Der Therapieansatz ist vergleichbar mit dem Umdenken bei Brust- und Nierenkrebs, wo heutzutage in vielen Fällen eine Tumorentfernung mit Organ-Erhalt durchführbar ist.

Mit einer Reihe von wissenschaftlichen Studien wurde nachgewiesen, dass eine solche Teilbehandlung auch bei Prostatakrebs bei mittlerer Nachbeobachtungszeit eine gute Krebskontrolle bei gleichzeitig geringer Rate an Nebenwirkungen bietet.

Für die erfolgreiche Durchführung einer fokalen Therapie ist neben einer fortschrittlichen Bildgebung (insb. MRT) des Tumors eine innovative Technologie zur Behandlung notwendig. Hierzu gehört Focal One®.

Was ist Focal One ® ?

Focal One® ist ein High Tech-Gerät und die modernste Weiterentwicklung des Hochintensiven fokussierten Ultraschalls (HIFU). Mit Vorgängermodellen wurden in den letzten 20 Jahren weltweit über 30000 Behandlungen von Prostatakrebs (meistens der kompletten Prostata) durchgeführt. HIFU ist eine minimal-invasive Technologie, die eine gezielte lokale Behandlung von Prostatagewebe bei kurzem Krankenhausaufenthalt ermöglicht.

Eine Besonderheit des Focal One® besteht darin, dass Befunde der Magnetresonanztomographie (MRT) genutzt werden können, um Tumorareale möglichst genau zu lokalisieren. Deshalb wird einige Tage vor der Focal One®-Behandlung eine MRT-Aufnahme der Prostata vorgenommen. Vom Radiologen werden sowohl die Umrisse der Prostata als auch der Tumorareale eingezeichnet. Diese Bilder werden vor der Behandlung in das Computersystem des Focal One® eingespielt.

Die Behandlungssonde des Focal One® enthält eine leistungsstarke Ultraschallsonde (7,5 MHz), mit der vor der Behandlung eine Echtzeit-Aufnahme der Prostata erstellt wird. Focal One ® kann anschließend das Echtzeit-Ultraschallbild und die MRT-Bilder übereinander legen („elastische Fusion“). Hierdurch werden die im MRT-Bild gekennzeichneten Tumorareale auch im Ultraschallbild sichtbar. Auf Grundlage dieser Bilder nimmt der Arzt dann die Behandlungsplanung am Computer vor.

Die Behandlungssonde des Focal One® erzeugt hoch intensive, fokussierte Ultraschallwellen (HIFU), deren acht Fokuspunkten jeweils eine Länge von 5mm haben. Hierdurch wird im Vergleich zu den Vorgängermodellen eine wesentlich präzisere Therapieplanung möglich. Dadurch kann das Behandlungsareal millimetergenau an die Größe des Tumors angepasst werden.

Der Behandlungsablauf:

Die Behandlung wird entweder in Rückenmarksnarkose (Spinalanästhesie) oder alternativ unter Vollnarkose vorgenommen. Die Behandlung mit Focal One® dauert je nach Größe des zu behandelnden Bereichs zwischen 30min und 2 Stunden.

Zur Behandlung wird der Patient in Rechtsseitenlage auf einem Operationstisch gelagert. Die Sonde, die sowohl den Ultraschall zur Bildgebung (7,5 MHz), als auch zur Behandlung enthält (3 MHz), wird in den Enddarm eingeführt. Nach abgeschlossener Therapieplanung durch den Arzt setzt das Focal One® die Vorgaben robotisch um. Durch die gebündelten Ultraschallwellen kommt es durch Hitze (85-90 °C) zur Zerstörung des Tumorgewebes (Läsionen). Durch automatische Aneinanderreihung von Läsionen wird nach und nach das Tumorgewebe im Planungsgebiet zerstört.

Direkt nach Abschluss der Behandlung kann eine erste Kontrolle des Therapieerfolges vorgenommen werden: Nach Gabe eines Ultraschall-Kontrastmittels kann ein Echtzeit-Ultraschallbild der Prostata erstellt werden. In diesem kann der Arzt erkennen, welche Teile der Prostata behandelt worden sind.

Der Patient kann das Krankenhaus meist nach 3 Tagen verlassen. Die Kosten einer HIFU-Behandlung tragen in aller Regel sowohl die gesetzlichen als auch die privaten Krankenkassen.

Diagnostik und Vorbereitung:

Da es sich um einen relativ neuen Therapieansatz handelt, soll eine fokale Therapie in Studien durchgeführt werden.

Hormontherapie beim Prostatakarzinom

Bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom wird eine Hormontherapie durchgeführt. Diese medikamentöse Behandlung stellt eine Therapie dar welche im ganzen Körper Tumorzellen erreichen kann. Das männliche Geschlechtshormon Testosteron stimuliert die Prostatakrebszellen und fördert deren Wachstum. Die Hormontherapie schaltet das männliche Hormon im Körper aus. Während früher dafür eine Entfernung der Hoden notwendig war besteht heute die Möglichkeit die Hormontherapie medikamentös durch eine Spritzengabe oder in Tablettenform durchzuführen.

DurchfГјhrung

Meistens wird die Therapie durch eine Depotspritze unter die Haut durchgeführt. Diese Therapie wird alle 3 Monate wiederholt und ist quasi schmerzfrei. Sei wird meistens im Rahmen der geplanten Nachsorgetermine durchgeführt. Vor der ersten Gabe wird Ihnen für 2 Wochen ein Medikament (Bicalutamid 50 mg) verschrieben welches in Vorbereitung auf die Spritzentherapie das männliche Hormon bereits im Blut und am Hoden ausschaltet. Eine langfristige Heilung ermöglichen die verschiedenen Formen der hormonellen Therapie nicht. Bei vielen Patienten lässt sich aber für viele Monate bis Jahre ein Wachstumsstopp erreichen. Die Behandlung lindert zudem tumorbedingte Beschwerden.

Die Hormontherapie kann das Prostatakarzinom nicht beseitigen, jedoch die Ausbreitung verhindern. Die Wirkdauer der Therapie ist erfahrungsgemäss vom der Art des Tumors abhängig. Im allgemeinen wirkt die Hormontherapie viele Jahre. Um rechtzeitig ein Fortschreiten des Tumorsfeststellen zu können sind regelmässige PSA Bestimmungen notwendig. Wenn die Hormontherapie bei Ihnen weniger Wirkung zeigt gibt es eine Reihe von alternativen Therapie dir wir mit Ihnen dann besprechen.

Neue Behandlungsverfahren von Knochenmetastasen bei Prostatakrebs

Abbildung 1: Konfokalmikroskopische Immunfluoreszenz-Aufnahme einer metastasenbildenden Krebszelle

Knochenmetastasen sind bei Prostatakrebs die am häufigsten auftretende Form von Metastasen. Vor allem hochgradige (Gleason Score ≥ 8) Prostatatumoren metastasieren in mehr als 50 Prozent aller Fälle in die Knochen. Selbst wenn der Krebs früh erkannt wird, schützen eine Operation und/oder Strahlentherapie nicht gegen ein erneutes Auftreten der Erkrankung (Rezidiv), Metastasen in den Lymphknoten oder Knochenmetastasen.

Mit ECT (Elektrochemotherapie) und IRE (Irreversible Elektroporation) stehen zwei neue, schonendere Verfahren für die lokale Behandlung von Knochenkrebs zur Verfügung. Beide Methoden zerstören den Krebs durch starke elektrische Felder. Eine Bestrahlung ist dabei nicht erforderlich. Umgebende Organe und die Knochenstruktur bleiben erhalten. Die präzise Steuerung wird bei diesen Verfahren durch einen virtuellen Raum sichergestellt, in dem die Operateure in den Patienten hineinschauen können, erzeugt durch Infrarotsensoren, MRT-Aufnahmen und 3D-CT (Computertomographie).

Diagnose: Knochenmetastasen infolge von Prostatakrebs

Knochenmetastasen, auch ossäre Metastasen genannt, sind maligne sekundäre Tumoren in den Knochen, die sich durch die Kolonisierung (Metastasierung oder „Ausbreitung“) von Krebszellen des Primärtumors in der Prostata entwickelt haben. Knochenkrebs entsteht gewöhnlich durch Metastasen eines Primärtumors, die sich in den Knochen gebildet haben. Bei Männern handelt es sich bei diesem Primärtumor am häufigsten um Prostatakrebs. Selbst wenn die Prostata entfernt und/oder bestrahlt wurde, haben sich möglicherweise bereits Metastasen gebildet.

Sobald der Prostatakrebs ein Stadium erreicht hat, in dem er Metastasen bildet, sinkt die statistische Lebenserwartung rapide: Man kann in etwa von einer 5-Jahres-Überlebensrate von rund 30 Prozent ausgehen. Natürlich sagt dieser Mittelwert für den einzelnen Patienten nicht viel aus. Die tatsächliche Überlebenszeit hängt von vielen individuellen Faktoren ab, wie der Behandlungsstrategie und dem Vermögen des Immunsystems, den Krebs unter Kontrolle zu halten.

Neueste Studien zeigen eine Korrelation zwischen der rigorosen Reduzierung von Tumormasse (also die selektive Zerstörung von so vielen Metastasen wie möglich) mit der längsten Überlebenszeit. Behandlungskonzepte, die metastasierende Krebserkrankungen nur mit systemischen Verfahren (solche, die den ganzen Körper betreffen), wie Hormon- und/oder Chemotherapie, behandeln, sind inzwischen veraltet.

In einem frühen Stadium von Prostatakrebs und ebenso bei Prostatakrebs, der bereits gestreut hat, ist der Schlüssel zum Erfolg eine präzise Diagnostik, die eine genaue Einschätzung aller Krebsherde erlaubt, sowie der Einsatz der neuesten Technologien und besten Therapien.

Diagnose von Knochenmetastasen: PSA, MRI und PSMA-PET

Trotz Früherkennungsuntersuchungen der Prostata wird diese Krebsart manchmal so spät erkannt, dass sich bereits Knochenmetastasen gebildet haben. Der Grund dafür ist einfach: Prostatakrebs ist an sich zunächst nicht schmerzhaft und Probleme beim Urinieren oder Blut im Urin treten ebenfalls selten auf. So kann sich Prostatakrebs über Jahrzehnte unentdeckt entwickelt, bis er zufällig entdeckt wird und nachdem er bereits gestreut hat. Nun verursachen die Knochenmetastasen Probleme und Schmerzen.

Zu den Symptomen von Knochenmetastasen (Knochenkrebs) zählen:

  • Schmerzen in den Knochen
  • schwache Knochen, hohes Risiko von Knochenbrüchen
  • Kompressionen der Wirbelsäule und begleitende Rückenschmerzen, und möglicherweise ein Schwäche- oder Taubheitsgefühl in den Extremitäten
  • hoher Kalzium-Spiegel im Blut
  • Steifheit oder Schmerzen in der Hüfte oder im Rücken
  • vor der Behandlung der Prostata selbst: in der Regel sehr hohe PSA-Werte (> 20 ng/ml)
  • nach Behandlung der Prostata (Entfernung und/oder Antihormontherapie): wieder ansteigende PSA-Werte > 0.

Wenn eins oder mehrere dieser Symptome auftreten, ist eine sofortige und präzise Diagnostik unerlässlich. Obwohl heute immer noch Ultraschall und Knochenszintigramm für das sogenannte Re-Staging eingesetzt werden, sind die Diagnose-Methoden überholt. Multiparameter-MRT der Prostata, MRT des ganzen Körpers und PSMA-PET (prostataspezifisches Membranantigen Positronen-Emissions-Tomographie) sind viel genauer, können Krebsherde früher entdecken und sie viel verlässlicher von gutartigen Wucherungen unterscheiden. MRT und PET bilden also die Basis moderner krebsfokussierter Therapien, wie IRE und ECT.

IRE und Elektrochemotherapie (ECT): ein neues Behandlungsverfahren für Knochenmetastasen – ohne Bestrahlung und Operation

Abbildung 2: Das linke Bild zeigt die Platzierung der Elektroden durch die Haut in den betroffenen Knochen. Unter Vollnarkose werden, abhängig von Größe und Lokalisation der Metastase, in der Regel zwei bis zehn Nadeln computergesteuert platziert. Das Diagramm auf der rechten Seite zeigt das ECT-Verfahren: Nach der intravenösen Gabe des Chemotherapeutikums gelangt es zunächst nicht in die Zelle, sondern erst, nachdem die elektrischen Impulse die Porenbildung in der Zellmembran verursacht haben. So kann Bleomycin in die Zelle eindringen. Nach der Elektroporation verschließen sich die Poren wieder. Das Chemotherapeutikum bleibt in der Zelle gefangen und tötet sie bei der nächsten Teilung (Mitose) ab. 1

Die häufigste Methode zur Behandlung von Knochenmetastasen ist die Strahlentherapie. Aufgrund der hohen Strahlenbelastung (bis zu 60Gy, das 30.000-fache der natürlichen jährlichen Strahlendosis) lässt sich ein gewisses Maß an Schädigungen von gesundem Gewebe nicht verhindern. Die ionisierende Strahlung beschädigt das Genom der betroffenen Zellen, was wiederum zu chronischen Entzündungen und Narbenbildung führen kann. Die natürlichen Selbstheilungskräfte werden zudem stark vermindert, sodass die Knochen leichter brechen und schlechter heilen. Auch können die bestrahlten Bereiche nur schlecht operiert werden. Die Strahlentherapie lässt sich in der Regel auch nicht wiederholen, denn Dosen von über 60 Gy führen zu Gewebsnekrosen, das Gewebe stirbt ab.

Minimalinvasive Verfahren, wenn Operation nicht möglich ist

Wenn dennoch eine Strahlentherapie durchgeführt werden muss, etwa weil ein Patient aufgrund seines schlechten Allgemeinzustands keine Vollnarkose bekommen kann, sollten modernere strahlenchirurgische Methoden wie das CyberKnife in Betracht gezogen werden.

Mit NanoKnife und ECT ist es nun möglich, Knochenkrebs schonender und mit minimalen Nebenwirkungen zu behandeln. Dünne Elektroden werden dabei unter MRT- und CT-Kontrolle minimalinvasiv im Knochen platziert. Dann legen Generatoren ultrakurz bestehende, sehr starke elektrische Felder (Spannung) an, die in den Zellmembranen eine reversible oder irreversible Elektroporation (RE oder IRE) auslösen. Mehr dazu finden Sie hier (link to NK piece on this page)

Chemotherapeutikum gelangt verstärkt in die Zellen

Durch die Elektroporation bilden sich für kurze Zeit kleine Poren (Löcher im Nanometerbereich) in den Zellwänden. Sie werden dadurch für Moleküle durchlässig, die normalerweise nicht durch die Zellmembran gelangen können (Bild 2). Wird während dieser Phase ein Chemotherapeutikum, wie Bleomycin, verabreicht, das normalerweise nicht in die Zelle eindringen kann, wird es sehr viel stärker absorbiert. So muss das Chemotherapeutikum nur einmal und in einer geringeren Dosis gegeben werden. Bleomycin verursacht unter diesen Umständen keine Schäden an gesunden Zellen. In Krebszellen hat es hingegen eine besonders starke Wirkung, denn es greift die DNA an, die nur während der Zellteilung zugänglich ist. Krebszellen haben eine wesentlich höhere Teilungsrate als gesunde Zellen. Das ist der Grund dafür, dass das Chemotherapeutikum, das unter Elektroporation 1.000- bis 10.000-mal stärker wirkt, vorangig Krebszellen abtötet (Krebszellselektivität).

Durch die Anwendung von IRE und ECT erhöht sich die Temperatur im Gewebe nicht und Proteine werden nicht denaturiert. Da sich die Wirkung auf die Zellmembran beschränkt und die extrazelluläre Matrix nicht angreift, kann sich das umgebende Gewebe wieder vollständig erholen. Die strukturelle Integrität des Knochens bleibt während des gesamten Verfahrens erhalten. Die Behandlung ist darum sehr schonend für den Knochen (s. Abbildung 3).

Abbildung 3: Microtomographische Aufnahmen von behandelten Knochenmetastasen: Kontrolle = keine Metastasen; MET = unbehandelte Knochenmetastase; MET + Bleo = Knochenmetastase, die mehrfach mit Bleomycin I.v. behandelt wurde; MET + EP = Knochenmetastase, die mit Elektroporation behandelt wurde; ECT = Knochenmetastase, die mit Elektrochemotherapie behandelt wurde. Während die Behandlung von osteolytischen Läsionen mit Bleomycin und EP Schäden am Knochen auslöst (oder komplett wirkungslos verläuft), zeigen sich bei der Behandlung mit ECT keine Schäden und die Metastase ist vollständig verschwunden. 2

Die Behandlung wird nur einmal durchgeführt und ist innerhalb von 24 Stunden abgeschlossen. Die Patienten müssen nur eine Nacht in der Klinik bleiben. Da der Eingriff minimalinvasiv ist, können sie am nächsten Tag in ihren Alltag zurückkehren.

Innerhalb eines Monats erhöht sich die osteogene Aktivität des Knochens, sodass die normale Knochenstruktur wiederhergestellt wird.

Präzise Operation statt großflächiger Bestrahlung: Die Kombination von CT, virtuellen Systemen und MRT ermöglicht eine verlässliche Diagnostik und die präzise Behandlung von Knochenmetastasen

Die Medizin entwickelt sich hin zu immer selektiveren, biologischeren und schonenderen Methoden. Die neuen Verfahren, die auf PEFs (Pulsed Electric Fields, auf Deutsch: gepulsten elektrischen Feldern) wie IRE (Irreversible Elektroporation) und ECT (Elektrochemotherapie) basieren, stellen einen neuen Höhepunkt an Präzision, Effektivität und Selektivität dar. Vollständig computergestützt, geplant und umgesetzt mit modernen Bildgebungsverfahren wie MRT und CT, erlauben sie uns maximale Präzision bei einem breiteren Spektrum von Krebserkrankungen – ohne Bestrahlung, Verbrennen oder Operation.

Cascination CAS ONE Infratorot VR-Computer Guidance System

CT-gesteuerte Behandlung einer Knochenmetastase in unserem Zentrum

Immuneffekte nutzen: Neue Möglichkeiten für CRPC (kastrationsresistente Prostatakarzinome) durch die Kombination von Behandlungsverfahren

Sowohl ECT als auch IRE führen zu starken sekundären immunologischen Begleiterscheinungen. Diese lassen sich synergetisch mit Immuntherapien wie monoklonalen Antikörpern nutzen.

Erfahren Sie hier mehr über diesen vielversprechenden neuen Ansatz. (link to IMMUNOTHERAPY AND IRE piece on this page)

Lokale Therapien, Antihormon-Therapien und Immuntherapien – Bei uns erhalten Sie eine hervorragende, umfassende Beratung

Nur in seltenen Fällen lässt sich ein metastasierendes Prostatakarzinom mit nur einem Eingriff oder einer Bestrahlung heilen. Um die größtmögliche Kontrolle über den Tumor zu erhalten und die Lebensqualität so wenig wie möglich einzuschränken, ist eine begleitete Therapie erforderlich, die am besten alle zur Verfügung stehenden Verfahren berücksichtigt: lokale Entfernung des Tumors, Antihormon-Therapie, aber auch Bestrahlung, Chemotherapie und Immuntherapie. Um all diese Verfahren am besten zu steuern und zu kombinieren, sind mehrere medizinische Spezialisten ebenso erforderlich wie moderne diagnostische Methoden, wie Tumormarker und die besten Technologien der Bildgebungsverfahren. In unseren Vitus Prostata Center in Offenbach erfüllt ein interdisziplinäres Team aus Spezialisten all diese Bedingungen unter einem Dach.

Unabhängig davon, für welchen Behandlungsweg Sie sich entscheiden, wir informieren Sie über alle zur Verfügung stehenden Möglichkeiten.